Sektor střed: A S sever: L H E západ: U K P jih: C J B východ: M Z T

Bližší informace ... zde ...

Tactical Combat Casualty Care

Tactical Combat Casualty Care (TCCC) je systém péče o zraněného v taktickém prostředí, který se po vzoru americké armády začíná využívat i v Armádě České republiky. Od roku 1993, jenž je spojován s počátkem projektu Tactical Combat Casualty Care u Naval Special Warfare Command, byl již mnohokrát aktualizován a podle statistik se řadí mezi hlavní činitele, které pomohly snížit procento bojových úmrtí od druhé světové války z 19,1 % na 9,4 %

Tyto protokoly byly v roce 1980 přijaty ACS COT (American College of Surgeons Committee on Trauma). Hlavním cílem ATLS kurzů bylo trénovat lékaře a sestry, kteří neměli takové zkušenosti s ošetřováním těžce zraněných pacientů. Algoritmus se skládal nejprve z celkového zhodnocení stavu zraněného, diagnostiky a poté až ošetření daných poranění podle priorit ABC (airway, breathing, circulation). Pilotní kurzy byly zahájeny v Auburnu v Nebrasce už v roce 1977. Po roce 1980 již pod křídly ACS expandovaly do celých Spojených států amerických. Od této chvíle byl ATLS systém akceptován jako standard péče během první „zlaté hodiny“ ošetření raněných pacientů.

Přednemocniční péče v bojových podmínkách

Krátce po vzniku ATLS kurzů se ACS a NAEMT (National Association of Emergency Medical Technicians) shodly na vývoji výuky zaměřené na přednemocniční prostředí. Tento kurz byl pojmenován PHTLS (Prehospital Trauma Life Support). První PHTLS kurz byl vyučován od roku 1984 v New Orleansu. Tento systém byl mimo jiné přijat i pro výuku vojenského zdravotnického personálu. Vojenský zdravotnický personál byl tedy zprvu trénován v poskytování péče o raněné v boji podle civilních protokolů pro ošetřování pacientů s traumaty. Nedostatečná efektivita a špatné využití některých postupů zahrnutých v ATLS vedlo SOF (Special Operation Forces) personál k hledání nového systému, lépe aplikovatelného do taktického bojového prostředí. Nejjednodušším vysvětlením pro tento počin byla skutečnost, že zdravotník poskytující péči o zraněné uprostřed bitvy s nepřátelskými jednotkami je nucen mnohem více zvažovat, jaká opatření provede, než zdravotník pracující v prostředí civilní nemocnice. Mnohdy se totiž stává, že taktická situace nedovolí mnohem komplexnější péči, a proto by měl být primární zájem věnován zásahům, které jsou schopny odvrátit preventabilní příčiny úmrtí na bojišti.

Pod záštitou NAVSPECWARCOM (Naval Special Warfare Command) byl zahájen speciální program TCCC, který poté pokračoval u USSOCOM (United States Special Operations Command) USSOCOM vyvinul novou sadu takticky vhodných guidelines pro ošetření traumat v bojovém prostředí, které publikoval v roce 1996. Tyto doporučené postupy byly zaměřeny na nejčastější příčiny zbytečných úmrtí na bojišti, vycházejících ze statistik války ve Vietnamu, které se mimo jiné soustředily na terapii ošetřitelných/preventabilních traumat (60 % vykrvácení z končetinových poranění; 33 % tenzní pneumotorax a 6 % obstrukce dýchacích cest), beroucí v potaz taktické prostředí speciálních operací a specifické typy a mechanismy zranění. Při vývoji tohoto systému byly brány v úvahu reálné situace z bojového prostředí Scenario Based Training, podle kterých se systém TCCC postupně modeloval a stále modeluje.

Tactical Casualty Care (TCCC)

Ošetřování zraněných v poli se liší od péče poskytované v civilních podmínkách. Má svá specifika daná mnoha okolnostmi, např. probíhající bojovou činností, okolním prostředím (hluk, tma, chlad), omezenou léčebnou a transportní kapacitou.

Z taktického hlediska lze rozdělit ošetření zraněných v poli na tři fáze:

  1. Ošetření v boji pod přímou palbou (Care Under Fire).
  2. Ošetření v boji mimo přímou palbu (Tactical Field Care)
  3. Ošetření během transportu raněných (Combat Cacualty Evacuation Care).

1. Ošetření v boji pod přímou palbou (Care Under Fire).

První pomoc je poskytována především formou svépomoci a vzájemné pomoci, rozsah péče je omezen taktickou situací a nedostatkem zdravotnického materiálu, prioritou je vedle opětování palby především zástava masivního zevního krvácení turniketem.

2. Ošetření v boji mimo přímou palbu (Tactical Field Care)

První pomoc poskytuje zdravotník jednotky, ostatní vojáci mu asistují. Na ošetření je více času, nedostatek zdravotnického materiálu trvá. Ošetření zraněných je omezeno na výkony zachraňující život a končetiny. Na této úrovni se provádí zajištění dýchacích cest, nosním vzduchovodem či koniopunkci, ošetření tenzního pneumotoraxu, dekompresní punkcí hrudníku, zajištění vstupu do žilního řečiště a resuscitace oběhu tekutinami, podání analgetik, při zástavě oběhu kardiopulmonální resuscitace.

3. Ošetření během transportu raněných (Combat Cacualty Evacuation Care).

První pomoc je poskytována lékařem a zdravotníkem. Je více času a dostatek vybavení. Cílem je stabilizace zraněného tak, aby byl schopen transportu na vyšší etapu. Lze např. podat kyslík, provést hrudní drenáž.

Více zde: https://armytccc.webnode.cz/tactikal-combat-casualty-care/

Poranění končetin

Poranění končetin jsou v polních podmínkách častá a většinou velmi závažná, s přímou hrozbou ztráty poraněné končetiny nebo smrti zraněného. Každý voják by proto měl být schopen tato poranění rozeznat a alespoň provizorně ošetřit. Pro posouzení dalšího vývoje poranění je vhodné daný nález zaznamenat. Vždy je nutné provést srovnání s druhou stranou končetinou!

Známky poranění končetiny

  • Otok
  • Nepřirozené postavení končetiny
  • Nepřirozená pohyblivost končetiny, třaskání kosti při pohmatu
  • Otevřená rána
  • Krvácení
  • Porucha prokrvení (teplota a barva kůže, kapilární návrat po zmáčknutí nehtového lůžka), není hmatný pulz na tepnách
  • Bolestivost, porucha hybnosti končetiny a změna citlivosti na dotek

Rozdělení končetinových poranění

Život ohrožující poranění

Amputace kompletní/nekompletní, zlomeniny dlouhých kostí (pažní, stehenní, bérec), zlomeniny pánve. Tato zranění jsou spojena s velkou ztrátou krve s následným šokem a možnou smrtí. U každého takového poranění je nutné kontrolovat základní životní funkce s prioritou krevního oběhu!

Končetinu ohrožující poranění

Otevřené zlomeniny, zlomeniny v oblasti velkých kloubů (ramenní, loketní, kolenní) nebo vymknutí těchto kloubů. Dochází k ohrožení končetiny poškozením důležitých cév a nervů. K záchraně končetiny je nutná co nejčasnější a kvalitně poskytnutá první pomoc a následný transport k lékařskému ošetření.

Traumatická amputace

Je to úplná ztráta části končetiny nebo takové poranění, kdy je část končetiny spojena s ostatním tělem pouze zbytkem měkkých tkání a kůže. Hrozí masivní krvácení z končetinových tepen!

První pomoc:

  • Nalož co nejrychleji turniket C.A.T. nad úrovní rány tak, aby došlo k zástavě krvácení.
  • Turniket nalož i v případě, že pahýl nekrvácí! Tepna může být zpočátku reflexně stažena a později se může rozkrvácet, počáteční krevní sraženina se může porušit manipulací s končetinou.
  • Na pahýl končetiny přilož tlakový obvaz, pahýl kryj obvazem.
  • Poraněnou končetinu imobilizuj, zvedni ji nad úroveň srdce.
  • Zajisti dostatečnou analgezii (autoinjektor Morphine).
  • Pokud můžeš, zajisti žilní vstup a podej náhradní roztoky.
  • Pokud lze, transportuj amputovanou část těla spolu se zraněným (tak aby jí neviděl).

Více zde: https://armytccc.webnode.cz/tactikal-combat-casualty-care/poraneni-koncetin/traumaticka-amputace/

Zlomeniny dlouhých kostí

Zlomenina je porušení celistvosti kosti. Měkké tkáně obklopující kost jsou buď neporušené (uzavřená zlomenina), nebo jimi proniká kostní úlomek (otevřená zlomenina). Postižený je ohrožen velkou krevní ztrátou z kostní dřeně a z cév probíhajících podél kosti. U otevřené zlomeniny hrozí infekční komplikace, u zlomenin v blízkosti kloubu je riziko poranění důležitých cév a nervů s následným ohrožením funkce a životnosti končetiny. Pokud si nejsi jistý, zda jde o zlomeninu, poskytni péči jako v případě jasné zlomeniny.

Příznaky:

  • Nepřirozené postavení končetiny
  • Otok
  • Hematom
  • Bolest
  • Nepřirozená pohyblivost
  • Neschopnost pohybu
  • Vyčnívající kost z rány

První pomoc:

  • Kontroluj základní životní funkce (zejména krevní oběh, hrozí vznik šoku), jejich udržení má prioritu!
  • U otevřené zlomeniny (rána v oblasti zlomeniny, kost vyčnívající z rány) zastav případné silné krvácení a přilož na ránu sterilní krytí (obvaz nesmí být utažen příliš pevně!). Nikdy nezatlačuj vyčnívající kost zpět do rány!
  • V případě deformity končetiny buď opatrný, nepokoušej se napravovat postavení končetiny do přirozené polohy silou přes odpor, mohl bys ještě více poškodit cévy a nervy probíhající v blízkosti zlomeniny!
  • Znehybni zlomeninu. Před zahájením imobilizace končetiny shromáždi dostupný materiál – improvizované dlahy (např. prkénka, hole, větve stromů) či komerčně vyráběné dlahy (např. SAM splint, což je univerzální modelovatelná dlaha z pěnového materiálu zpevněného tenkou kovovou fólií), měkký materiál na vypodložení (vata, součásti uniformy, listí, tráva).
  • Odstraň případné šperky či hodinky (předpokládej vznik otoku končetiny).
  • Zkontroluj přítomnost tepu na periférii končetiny před ošetřením i po znehybnění.
  • Přilož z každé boční strany končetiny jednu dlahu, musí přesahovat přes dva klouby nad a pod úrovní zlomeniny).
  • Dlahy musí být měkce vypodloženy, hlavně nad místy, kde je kost těsně pod kůží (kotníky, kolena, lokty, zápěstí), vypodlož i podpaží a oblast rozkroku (možnost traumatizace koncem dlahy).
  • Připevni dlahy ke končetině nejlépe na 4 místech (2 nad a 2 pod úrovní zlomeniny, ne přímo nad zlomeninou!), použij k tomu šátky, pruhy natrhané z uniformy, opasky či řemeny ze zbraní. Nepoužívej úzké materiály (drát, šňůra), může dojít k poškození měkkých tkání a ohrožení prokrvení končetiny. Dlaha nesmí být přiložena příliš těsně, ani příliš volně.
  • Pokud jsou dispozici, použij tvarovatelné dlahy SAM splint.
  • Nejsou-li k dispozici dlahy, připevni obvazem horní končetinu k trupu, dolní končetiny k sobě (zdravá končetina má funkci anatomické dlahy).
  • V případě poranění horní končetiny ji zavěs na krk do trojcípého šátku (ruka má být trochu výše než loket, prsty jsou nezakryté – důležité ke kontrole prokrvení končetiny).
  • V případě potřeby zajisti dostatečnou analgezii (již znehybnění končetiny samo o sobě způsobí zmírnění bolesti).

Zlomeniny pánve

Při vysokoenergetickém úrazu (pád z velké výšky, autonehoda) může dojít k rozlomení pánevního kruhu. Vzhledem k těsnému vztahu kostěných struktur a měkkých tkání je postižený ohrožen na životě masivní krevní ztrátou poraněných cévních pletení uvnitř pánve, hrozí také poranění střeva a močových cest.

Příznaky:

  • Mechanizmus úrazového děje
  • Bolestivost
  • Pohyblivost při tlaku na lopaty kosti kyčelní
  • Zkrácení a vnitřní či zevní rotace končetiny (záleží na typu zlomeniny) na postižené straně, omezení pohyblivosti této končetiny
  • Výtok krve z močové trubice
  • Příznaky šoku

První pomoc:

  • Pomocí opasku či části uniformy pevně stáhni oblast pánve v úrovni lopat kostí kyčelních (tím dojde ke zmenšení vnitřního krvácení). Pozor na sesmeknutí komprese do oblasti pasu.
  • Pokud je k dispozici, použij pánevní pás (pomůcka vyvinutá speciálně k tomuto účelu).
  • Svaž k sobě obě dolní končetiny.
  • Pokud máš zkušenosti a pomůcky, zajisti žilní vstup a podej náhradní roztoky a analgetika – hrozí vznik šoku.

Více zde: https://armytccc.webnode.cz/tactikal-combat-casualty-care/poraneni-koncetin/zlomeniny-panve/

Poranění páteře

Poranění páteře jsou závažná tím, že při nich může dojít k poranění míchy (provazec nervové tkáně probíhající uvnitř páteřních obratlů) s následným nevratným poškozením hybnosti zraněného. Nejzávažnější je poranění krční páteře, kde hrozí riziko ochrnutí všech čtyř končetin nebo zástava dechu! Hlavní zásadou při poskytování první pomoci je šetrná manipulace se zraněným a znehybnění poraněné páteře. Tím zabráníš možnému poranění míchy do doby, než odborné vyšetření vyloučí poranění páteře.

Příznaky:

  • Mechanizmus úrazu (pád z výšky, autonehoda, výbuch, zavalení v zákopu, bodné či střelné poranění v oblasti zad a krku)
  • Nepřirozené zakřivení v průběhu páteře
  • Bolest v oblasti páteře
  • Porucha hybnosti končetin pod úrovní poranění
  • Ztráta či změna citlivosti části těla pod úrovní poranění (zraněný nereaguje na bolestivý podnět, i když je při vědomí)

První pomoc:

  • Vždy mysli na možné poranění páteře, nikdy ho nemůžeš spolehlivě vyloučit! Pokud máš i pouhé podezření na poranění páteře, zacházej se zraněným tak, jako by toto poranění opravdu měl.
  • Dodržuj princip ošetření C-ABC, přizpůsob techniky první pomoci možnému poranění páteře.
  • Se zraněným hýbej jen v nutném případě, pokud lze, zanech ho v poloze, ve které jsi ho našel. Vyčkej příjezdu odborné zdravotnické pomoci, průběžně kontroluj základní životní funkce.
  • Pokud musíš se zraněným manipulovat (z důvodu transportu zraněného či nutnosti resuscitace základních životních funkcí), snaž se po celou dobu znehybnit celou páteř v neutrální poloze (je to obtížné při malém počtu zachránců).

Situace – vyprošťování z hořícího vozidla či pod palbou. V případě nutnosti má ale před ochranou páteře přednost zajištění základních životních funkcí!

  • Šetrně ulož zraněného do polohy vleže na zádech. Pokud je v bezvědomí a dýchá, udržuj průchodnost dýchacích cest (nejlépe manévrem předsunutí či vytažení dolní čelisti), pokud je v bezvědomí a nedýchá, resuscituj. Poloha na boku není vhodná!
  • Zkušení zachránci používají k otáčení zraněného tzv. log-roll manévr (zraněný je otočen „jako kláda“). Vedoucí zachránce znehybňuje krční páteř a dává pokyny, ostatní 3 zachránci klečí po straně zraněného. Na pokyn vedoucího přetočí zraněného k sobě plynulým tahem za vzdálenější rameno, bok, pánev a vzdálenější dolní končetinu. Pohyb musí být synchronizovaný, aby byla stále zachována podélná osa páteře a aby nedošlo k rotačním pohybům mezi jednotlivými obratli. Pak lze vyšetřit oblast zad zraněného či podsunout pod něj podložku nebo nosítka. Poté je zraněný opatrně uložen zpět do polohy na zádech.
  • Ulož zraněného na jakoukoli pevnou podložku (široké prkno či dveře). Podložka má být delší než tělo zraněného a pokud možno měkce vypodložená (hrozí vznik proleženin). Jeden ze zachránců drží hlavu a zabraňuje pohybům krční páteře, na jeho povel ostatní zvednou zraněného a položí ho na připravenou podložku.
  • Znehybni krční páteř tak, že po stranách hlavy umístíš jakékoli pevné předměty (kameny, sáčky s pískem, boty zraněného vyplněné štěrkem). Nesmí dojít k záklonu, předklonu, úklonu ani otočení hlavy!
  • Pokud je k dispozici, použij krční límec vhodné velikosti (vzdálenost mezi vrcholem trapézového svalu a úhlem dolní čelisti zraněného).
  • Svaž zraněnému ruce a nohy k sobě, předejdeš tak případnému svezení končetiny z nosítek (to by mohlo dále poranit páteř).
  • Zraněného i s podložkou přemísti na nosítka. Náplastí, obvazem či pruhem látky přes čelo zraněného připevni jeho hlavu a končetiny k nosítkům. Transportuj ho za stálé kontroly základních životních funkcí.
  • Pamatuj, že při dlouhém transportu (více než 2 hodiny) hrozí vznik proleženin na místech, kde tvrdá podložka tlačí na kostní výčnělky těla (záhlaví, lopatky, oblast kříže, paty). V místech pod úrovní poranění míchy vznikají proleženiny mnohem rychleji!
  • Profesionální zdravotníci používají k přenesení zraněného na nosítka tzv. scoop (hliníková konstrukce s nastavitelnou délkou, na obou koncích se rozpojí, obě poloviny se podsunou ze stran pod zraněného a pak opět spojí). Na nosítkách je pod zraněným vakuová matrace, která dokonale znehybní páteř v celém jejím průběhu.

Více zde: https://armytccc.webnode.cz/tactikal-combat-casualty-care/poraneni-patere/

Poranění hlavy, obličeje, očí

Poranění hlavy

I přes používání ochranných přileb jsou poranění hlavy v boji častá. Jde o vážná poranění s vysokou úmrtností. Přestože vyžadují specializovanou neurochirurgickou léčbu, nezastupitelnou roli hraje správné poskytnutí první pomoci. Mozek poraněný prvotním úrazem je dále druhotně poškozován vznikem otoku, který uvnitř lebky (pevná kostěná schránka) způsobuje zhoršení prokrvení mozku a zhoršení zásobení mozkových buněk kyslíkem.

Tyto druhotné změny můžeš ovlivnit poskytnutím první pomoci podle principu C-ABC! Zabraň velké krevní ztrátě, udržuj průchodnost dýchacích cest a oběh okysličené krve mozkem, zamez dalšímu nárůstu nitrolebního tlaku úpravou polohy zraněného. Důležité je poranění hlavy včas rozpoznat a zajistit co nejrychlejší transport k poskytnutí odborné zdravotnické pomoci.

Příznaky:

  • Mechanizmus úrazu (pád z výšky, autonehoda, průstřel hlavy), u uzavřených poranění způsobených tupým mechanizmem nemusí být na povrchu hlavy patrný jiný nápadný příznak (např. u nitrolebního krvácení)
  • Krvácející rány skalpu (krvácení bývá velmi intenzivní)
  • Vpáčené zlomeniny lebky, otevřené zlomeniny s vyhřezlou mozkovou tkání
  • Vytékání krve či mozkomíšního moku z nosu či uší
  • Krevní podlitiny okolo očí a za uchem
  • Porucha vědomí (vědomí může být zpočátku normální, k jeho poruše může dojít až s časovým odstupem)
  • Zmatenost, nesrozumitelná řeč, ztráta paměti
  • Reakce očních zornic (nestejná velikost zornic, zornice nereagují na světlo zúžením)
  • Ztráta napětí končetin, křeče končetin
  • Bolesti hlavy, nevolnost, zvracení

První pomoc:

  • Postupuj podle principu C-ABC! Zastav velké zevní krvácení, zajisti průchodnost dýchacích cest (pozor na případné přidružené poranění krční páteře – nezakláněj příliš hlavu, použij přesunutí dolní čelisti), v případě potřeby prováděj kardiopulmonální resuscitaci.
  • Zastav krvácení z ran na hlavě, cizí tělesa ponech v ráně, vyhřezlou mozkovou tkáň se nepokoušej zatlačit zpět do lebky.
  • Ránu kryj obvazem, ale ne příliš těsně! Nepřikládej tlakový obvaz!
  • V případě celkových křečí polož zraněného na zem, kontroluj jeho dýchací cesty a ochraň ho před dalšími zraněními.
  • Zaznamenej čas úrazu, stav vědomí zraněného a případné změny ve vývoji příznaků (reakce na oslovení či na bolestivý podnět, reakce očních zornic, pohyblivost končetin), tyto informace jsou důležité pro další ošetření.
  • Ulož zraněného na záda tak, aby hlava byla výše než zbytek těla (opatření proti nárůstu nitrolebního tlaku).
  • Zajisti co nejrychlejší transport k odborné zdravotnické pomoci, jde o čas! Během transportu neustále kontroluj základní životní funkce!

Poranění obličeje

Ve válečných podmínkách má asi 10 % zraněných i zranění obličeje. Zranění jsou významná tím, že ohrožují průchodnost dýchacích cest a že jsou v blízkosti mozku. Obličejová část hlavy je velice bohatě zásobena krví, proto zranění silně krvácejí a mohutně otékají, ale také se dobře a rychle hojí.

Příznaky:

  • Rána v oblasti obličeje se silným krvácením
  • Zlomenina dolní nebo horní čelisti (porucha skusu zubů, hrozí porucha průchodnosti horních cest dýchacích)
  • Zlomenina očnice (vysunutí či vklesnutí oka, omezení pohyblivosti oka, dvojité vidění)

První pomoc:

  • Zabezpeč průchodnost dýchacích cest (priorita!) Pokud je zapadlá horní či dolní čelist, vytáhni ji dopředu za řezáky.
  • Zastav silné krvácení z obličejových cév (tlakový obvaz, přímý tlak prsty na ránu či na tlakové body).
  • Pokud zraněný dýchá, ulož ho do stabilizované polohy na boku nebo do polohy na břiše, zabráníš tak zatečení krve do dýchacích cest a zapadávání zlomené čelisti.
  • Nikdy nenech zraněného s poraněním obličeje bez dozoru v poloze na zádech (zbytečně takto zemře mnoho zraněných)!
  • U zlomeniny dolní čelisti zmírni bolestivost fixací prakovým obvazem – složeným šátkem fixuj dolní čelist přes temeno hlavy, dalším šátkem vázaným přes čelo zraněného, zabráníš sesmeknutí prvního šátku na týl a krk (to by vedlo k tahu zlomené čelisti dozadu a k ohrožení průchodnosti dýchacích cest!).
  • Transportuj zraněného ve stabilizované poloze za neustálé kontroly dýchání.

Poranění očí

Přibližně 10 % zraněných má i oční poranění (15 % z nich má oboustranné poranění). Zachování zraku má vysokou prioritu, stejně jako zachování života a končetin. Oční poranění vyžadují odborné zdravotnické ošetření, do jeho poskytnutí ale můžeš správným poskytnutím první pomoci zraněné oko ochránit před dalším poškozením.

Příznaky:

  • Mechanizmus úrazu (tupý náraz do oka, odštěpek při práci s kladivem, střepina, laserový paprsek, chemická látka)
  • Viditelné cizí těleso v oku
  • Oko je při pohmatu přes víčko měkké (většinou znamená protržení oka)
  • Bolest v oku
  • Porucha vidění (slepota, dvojité vidění, neostré vidění – zraněný nepřečte text, nespočítá prsty, nevidí pohyb, nevnímá světlo)

První pomoc:

  • Při poranění chemickou látkou vypláchni oko čistou vodou (směrem z vnitřního koutku k zevnímu, abys nezanesl chemickou látku i do druhého oka), viditelné částice odstraň pomocí čistého materiálu (obvaz, kapesník).
  • Cizí těleso vyčnívající z oční koule sám nevytahuj!
  • Přilož na oko kapesní obvaz, při velkém poranění oka (protržení oka cizím tělesem)obvaž obě oči (předejdeš tak souhybu poraněného oka s okem zdravým a tím dalšímu poranění oka).
  • Zajisti rychlý odsun k odbornému zdravotnickému ošetření.

Více zde: https://armytccc.webnode.cz/tactikal-combat-casualty-care/poraneni-hlavy-obliceje-oci-/poraneni-oc/

---

Metodiku vytvořil:
Zdeněk Žižka, velitel zdravotního odboru republikového štábu Zemské domobrany